Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej (Dz. U. z 2019 r. poz. 294 oraz z 2020 r. poz. 875 i 1086)
Ja, niżej podpisany(-na), (imię, nazwisko, adres)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................................,
PESEL1) ..................................................,
oświadczam, że:
1) nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej,
2) w ciągu ostatniego roku, nie zatrudniałem(-am) innych osób2).

..............................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej)
1) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
2) Dotyczy tylko osoby fizycznej prowadzącej jednoosobową działalność gospodarczą.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach, reprezentowany przez Prezydenta Miasta Suwałk, z siedzibą w Suwałkach ul. Adama Mickiewicza , tel. (87) 562-80-00, adres e-mail: org@um.suwalki.pl, adres elektronicznej skrzynki podawczej (ESP) na ePUAP: /UMSuwalki/esp.
2.	Na pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Pani/Pana danych, a także o przysługujące Pani/Panu prawa odpowie Inspektor Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Suwałk, adres email: iod@um.suwalki.pl, telefon: (87) 562 82-08.
3.	Pana/Pani dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, w związku z art. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej.
Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu udzielenia porady prawnej lub obywatelskiej oraz umożliwienia Prezydentowi Miasta Suwałk kontroli prawidłowości udzielania nieodpłatnej pomocy prawnej i świadczenia nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego.
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: podmioty, którym Administrator powierzy przetwarzanie danych osobowych, w szczególności:
a)	podmioty świadczące na rzecz Urzędu Miasta Suwałk usługi informatyczne, pocztowe; wykonawcy realizujący świadczenie nieodpłatnej pomocy prawnej i nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego;
b)	organy publiczne i inne podmioty, którym Administrator udostępni dane osobowe na podstawie przepisów prawa. 
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, organizacji międzynarodowej.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas wymagany przepisami prawa, tj. przez trzy lata od końca roku kalendarzowego, w którym dane zostały podane. Potem, zgodnie z przepisami, dokumenty trafią do archiwum zakładowego.
7.	Posiada Pani/Pan prawo: 
a)	dostępu do danych osobowych, w tym uzyskania kopii tych danych;
b)	żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych;
c)	żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadku gdy:
•	dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w inny sposób przetwarzane;
•	nie ma podstawy prawnej do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
•	wniosła Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania i nie występują nadrzędne prawnie uzasadnione podstawy przetwarzania;
•	Pani/Pana dane przetwarzane są niezgodnie z prawem;
•	Pani/Pana dane muszą być usunięte, by wywiązać się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa.
d)	żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
e)	sprzeciwu wobec przetwarzania danych – w przypadku, gdy łącznie spełnione są następujące przesłanki:
•	zaistnieją przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją;
•	dane przetwarzane są w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi, z wyjątkiem sytuacji, w której Administrator wykaże istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzanie danych osobowych, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń;
8.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu w Urzędzie Miasta Suwałk Pani/Pana danych osobowych.
9.	Nie przysługuje Pani/Panu prawo do przenoszenia danych.
10.	Podanie prze Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, ale dobrowolnym, ich nie podanie będzie skutkowało brakiem możliwości skorzystania z nieodpłatnej pomocy prawnej.
11.	Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w celu podejmowania zautomatyzowanej decyzji i nie będą przetwarzane w celu profilowania.